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Site mise à jour : le 10 mars 2007


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Bilan Forme & Bien-Etre
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Félicitations! Vous avez pris la décision de vouloir améliorer votre bien-être et prendre en main votre excès de poids. Si vous êtes réellement engagé à mincir et ensuite à contrôler votre poids, nous sommes prêts à vous accompagner et vous soutenir à cette fin. A l'aide du questionnaire ci-dessous, je serais en mesure d'être à votre service afin que vous puissiez atteindre vos objectifs. Toute l'information que vous nous donnez, est traitée de manière confidentielle. Je vous appellerais dans les 48 heures pour composer, avec vous, un programme de nutrition sur mesure. Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne. Elles servent uniquement à mieux préparer votre Bilan Forme et Bien-Etre. Par une simple demande de votre part, je les enlèverais de ma base de données.

 

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Nom&Prénom :
Sexe :
Homme Femme
Email :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Langue :
Téléphone domicile :
Télèphone portable :
Le mieux joignable :
Age :
Hauteur :
Poids :
Kg

Indiquez l'endroit ou se situe la plus grande accumulation de graisse:

Inférieur
Elle se situe dans les hanches et les cuisses.
Supérieur
Elle se situe dans le visage, le cou, la poitrine et la taille.
Proportionnel
Elle est repartie de manière égale entre les parties inférieures et supérieures.



 

Etes-vous motivé pour contrôler votre poids? Oui Non
Si Oui, quel est d'après vous votre poids idéal ? Kg
Qu'avez-vous déjà essayé au préalable et comment cela a-t-il fonctionné pour vous ? (soyez spécifique)
Quelle est la raison qui vous motive le plus pour contrôler votre poids maintenant ?
Avez-vous des problèmes de santé?
Combien de repas mangez-vous par jour?   
1    2    3    4 et +
Combien pensez-vous que ces repas vous coûtent sur une base journalière?   
2€    4€    6€    8€    10€ et plus
Quand seriez vous seriez-vous prêt(e) à démarrer ?
Ou avez-vous trouvé mon site Web?
Si autres précisez :
 

 

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